| ಕರ್ನಾಟಕ ಸರ್ಕಾರಿ ವಿಮಾ ಇಲಾಖೆ
ಸಾಲದ ಅರ್ಜಿ |
||||
| 1. ಅರ್ಜಿದಾರನ ಹೆಸರು | ||||
| 2. ಅರ್ಜಿದಾರನು ಕೆಲಸ ಮಾಡುತ್ತಿರುವ ಕಛೇರಿ | ||||
| 3. (ಅ) ಅರ್ಜಿದಾರನು ಸಾಲವನ್ನು ಪಡೆಯಲಿಚ್ಛಿಸುವ ಪಾಲಿಸಿ/ಗಳು
|
ಪಾಲಿಸಿ ನಂ. 1. ______________ 2. ______________ 3. ______________ 4. ______________ |
|||
| (ಆ) ಅರ್ಜಿದಾರನ ತರೆ ಪಾಲಿಸಿ ನಂಬರ್ ಗಳು |
1. ______________ 2. ______________ 3. ______________ 4. ______________ |
|||
| 4. ಪಡೆದ ಸಂಬಳ, ಒಟ್ಟು ಕಡಿತಗಳು ಮತ್ತು ನಿವ್ವಳ ಸಂಬಳಗಳ ವಿವರ | ಅ. (ಒಟ್ಟು ಸಂಬಳ) ರೂಪಾಯಿಗಳಲ್ಲಿ
ರೂ. |
|||
|
ಕಾಲಿಕ ವೇತನ ಶ್ರೇಣಿ ಮತ್ತು ______________________ |
ಆ. ಕಡಿಗಳು |
ರೂ. | ಪೈ. | |
|
4. (1) ಸಂಬಳ ಪಡೆಯುತ್ತಿರುವ ಲೆಕ್ಕ ಶೀರ್ಷಿಕೆ (ಹೆಡ್. ಆಫ್ ಅಕೌಂಟ್) 4 (2) ಕಳೆದ ಐದು ವರ್ಷಗಳ ಸೇವಾ ವಿವರಗಳು. |
1. ವೃತ್ತಿ ತೆರಿಗೆ
2. ಆದಾಯ ತೆರಿಗೆ 3. ಸಾಮಾನ್ಯ ಭವಿಷ್ಯ ನಿಧಿ ಬಿ. ಮುಂಗಡದ ಮರುಪಾವತಿ 4. ಅಂಚೆ ಜೀವ ವಿಮೆ 5. ಜೀವ ವಿಮಾ ನಿಗಮ 6. ಕರ್ನಾಟಕ ಸರ್ಕಾರಿ ಅ) ವಿಮಾ ಕಂತು ಆ) ಸಾಲದ ಮರುಪಾವತಿ 7. ಕಾರು ಮುಂಗಡ/ಮೋಟಾರ್ ಸೈಕಲ್ ಮುಂಗಡ/ಸೈಕಲ್ ಮುಂಗಡ 8. ಗೃಹ ನಿರ್ಮಾಣ ಮುಂಗಡ/ಗೃಹ ಖರೀದಿ ಮುಂಗಡ/ಗೃಹ ದುರಸ್ತಿ ಮುಂಗಡ/ 9. ಹಬ್ಬದ ಮುಂಗಡ 10. ಬಾಡಿಗೆ 11. ಸಾಮೂಹಿಕ ವಿಮೆ 12. ಸಹಕಾರಿ ಸಂಘಡ/ಬ್ಯಾಂಕಿನ ಸಾಲ 13. ಸಂಚಿತ ಅವಧಿ ಠೇವಣಿ 14. ರಿಕರಿಂಗ್ ಡಿಪಾಜಿಟ್ 15. ನ್ಯಾಯಾಲಯ ಜಪ್ತಿ ಇತರೆ ‘ಆ’ ಯ ಒಟ್ಟು ‘ಇ’ ನಿವ್ವಳ ಸಂಬಳ |
|
||
ಕ್ರ.ಸಂ. ಹುದ್ದೆ ಸ್ಥಳ ಅವಧಿ |
||||
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| 5. | ||||
| ಇತ್ಯಾದಿ | ||||
| 5. ಸಾಲದ ಉದ್ದೇಶ | |
| 6. ಕೋರಿರುವ ಸಾಲದ ಮೊತ್ತ | |
| 7. ಇಚ್ಚಿಸುವ ಸಾಲ ಮಂಜೂರಾತಿ ಕಂತುಗಳ ಸಂಖ್ಯೆ
(ಬಡ್ಡಿ ಸೇರಿ 48 ಕಂತುಗಳಿಗೆ ಮೀರಕೂಡದು) |
|
| 8. ಹಸ್ತಾಂತರಗೊಳಿಸಿದ ವಿಮಾ ಪತ್ರಗಳನ್ನು ಲಗತ್ತಿಸಿದೆಯೇ? |
- ನಾನು ಕೋರಿದ ಸಾಲಮಂಜೂರಾತಿಯ ನಿಯಮಗಳನ್ನು ಹಾಗೂ ಸೂಚನೆಗಳನ್ನು ಓದಿದ್ದೇನೆ. ಅವು ಸರಿಯಾಗಿದೆಯೆಂದು ಮತ್ತು ಅವುಗಳಿಗೆ ಬದ್ಧನಾಗಿರುತ್ತೇನೆ.
ಸ್ಥಳ :
ದಿನಾಂಕ :
ಅರ್ಜಿದಾರರ ಸಹಿ ;
- ಅರ್ಜಿದಾರರ ಮೇಲಿನ ವಿವರಗಳು ನನ್ನ ತಿಳುವಳಿಕೆ ಮತ್ತು ನಂಬಿಕೆಯ ಮಟ್ಟಿಗೆ ಸರಿಯಾಗಿದೆಯೆಂದು ಮತ್ತು ಮೇಲಿನ ಸಹಿಯು ಕರ್ನಾಟಕ ಸರ್ಕಾರಿ ವಿಮಾ ಇಲಾಖೆಯ ಪಾಲಿಸಿ ಸಂಖ್ಯೆ………………………………………………………………………………………………. ಪಡೆದಿರುವ ಶ್ರೀ/ಶ್ರೀಮತಿ ………………………………………………..……………………………..ಇವರದೆಂದು ಮತ್ತು ಈ ಬಗ್ಗೆ ವಿಮಾ ಕಂತು ರೂ. …………………………………………………………………………ಗಳನ್ನು ಇವರ ………………………..ತಿಂಗಳ ಸಂಬಳ ……………………….. ತಿಂಗಳಲ್ಲಿ ವಿತರಣೆ ಮಾಡಿದಾಗ ಕಟಾಯಿಸಲಾಗಿದೆಯೆಂದು ಈ ಮೂಲಕ ಪ್ರಮಾಣೀಕರಿಸುತ್ತೇನೆ.
ಸ್ಥಳ :
ಬಟವಾಡೆ ಅಧಿಕಾರಿಯ ಸಹರಿ
ದಿನಾಂಕ ;
ಪದನಾಮ ಮತ್ತು ಕಛೇರಿಯ ಹೆಸರು
ಮೊಹರಿನೊಂದಿಗೆ.