ವೈದ್ಯಕೀಯ ವೆಚ್ಚದ ಮರುಪಾವತಿಯನ್ನು ಪಡೆಯಲು ಕೋರುವ ಅರ್ಜಿ ನಮೂನೆ

 

ನಮೂನೆ – ಸಿ

15(3)ನೇ ನಿಯಮಗಳನ್ನು ನೋಡಿರಿ

ವೈದ್ಯಕೀಯ ವೆಚ್ಚದ ಮರುಪಾವತಿಯನ್ನು ಪಡೆಯಲು ಕೋರುವ ಅರ್ಜಿ ನಮೂನೆ

 

1) ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರನ/ಳ ಹೆಸರು ಮತ್ತು

ಹುದ್ದೆಯ ಹೆಸರು (ಸ್ಪಷ್ಟ ಅಕ್ಷರಗಳಲ್ಲಿ)

2) ಸೇವೆ ಸಲ್ಲಿಸುತ್ತಿರುವ ಕಛೇರಿಯ ಹೆಸರು

3) ಸೇವೆ ಸಲ್ಲಿಸುತ್ತಿರುವ ಸ್ಥಳ                               

4) ಸಂಬಳ

5) ನಿವಾಸದ ಪೂರ್ಣ ವಿಳಾಸ

 

 

 

 

6) ರೋಗಿಯ ಹೆಸರು ಮತ್ತು ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರ-

ನೊಂದಿಗೆ ಅವನ/ಳ ಸಂಬಂಧ

7) ಟಿಪ್ಪಣಿ : ಮಕ್ಕಳು ರೋಗೊಗಳಾಗಿದ್ದ ಸಂದರ್ಭ

ದಲ್ಲಿ ಅವರ ವಯಸ್ಸನ್ನು ಸಹ ತಿಳಿಸಬೇಕು                —

8) ರೋಗಿ ಖಾಯಿಲೆ ಬಿದ್ದ ಸ್ಥಳದ ಹೆಸರು

9) ಖಾಯಿಲೆಯ ಸ್ವರೂಪ ಮತ್ತು ಅವಧಿ

10) ಕ್ಲೇಮು ಮಾಡಿದ ಮೊಬಲಗಿನ ವಿವರಗಳು                ಹಿಂಬದಿಯಲ್ಲಿರುವಂತೆ

11) ಕ್ಲೇಮು ಮಾಡಿದ ಒಟ್ಟು ಮೊಬಲಗು

12) ಲಗತ್ತುಗಳ ಪಟ್ಟಿ                                ವೈದ್ಯರ ಸಲಹಾ ಚೀಟಿ ಮತ್ತು ಬಿಲ್ಲುಗಳು

————————————————————————-

 

ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರರು ಸಹಿ ಹಾಕಬೇಕಾದ ಘೋಷಣೆ

1) ಈ ಅರ್ಜಿಯಲ್ಲಿ ನೀಡಿರುವ ಹೇಳಿಕೆಗಳು ನನಗೆ ತಿಳಿದಷ್ಟು ಮಟ್ಟಿಗೆ ಮತ್ತು ನಾನು ನಂಬಿರುವಷ್ಟರ ಮಟ್ಟಿಗೆ  ಸತ್ಯವಾದುದೆಂದು ನಾನು ಈ ಮೂಲಕ ೋಷಿಸುತ್ತೇನೆ ಮತ್ತು ಯಾವ ವ್ಯಕ್ತಿಯ ಸಂಬಂಧದಲ್ಲಿ ವೈದ್ಯಕೀಯ ವೆಚ್ಚಗಳನ್ನು ವಹಿಸಲಾಗಿದೆಯೋ ಆ ವ್ಯಕ್ತಿಯು 1963ರ ಕರ್ನಾಟಕ ಸರ್ಕಾರಿ  ನೌಕರರ (ವೈದ್ಯಕೀಯ ಉಪಚಾರ) ನಿಯಮಗಳಲ್ಲಿ ವಿವರಿಸಿರುವಂತೆ ನನ್ನ ಕುಟುಂಬದ ಒಬ್ಬ ಸದಸ್ಯ/ಸ್ಯೆ ನಾ/ಳಾಗಿದ್ದಾನೆ/ಳೆ ಮತ್ತು ಸಂಪೂರ್ಣವಾಗಿ ನನ್ನನ್ನು  ಅವಲಂಬಿಸಿದ್ದಾನೆ/ಳೆ.

 

2) ನನ್ನ ಪತ್ನಿ/ಪತಿ ಯಾವುದೇ ರಾಜ್ಯ/ಕೇಂದ್ರ ಸರ್ಕಾರದ  ಅಥವಾ  ಉದ್ಯಮದ ಅಥವಾ ಸರ್ಕಾರದಿಂದ ಸಂಪೂರ್ಣವಾಗಿ  ಅಥವಾ ಭಾಗಶಃ ಹಣ ಪಡೆಯುವ ನಿಗಮದ ಉದ್ಯೋಗಿಯಲ್ಲವೆಂದು ಸಹ ನಾನು ೋಷಿಸುತ್ತೇನೆ.

ಅಥವಾ

3) ನನ್ನ ಪತ್ನಿ/ಪತಿ ——– ನ ಉದ್ಯೋಗಿ ಮತ್ತು ಮರು ಸಂದಾಯದ ಈ ಕ್ಲೇಮನ್ನು ನನ್ನ ಪತ್ನಿ/ಪತಿ ಸಲ್ಲಿಸಿರುವುದಿಲ್ಲ ಮತ್ತು ಮುಂದೆ ಸಲ್ಲಿಸುವುದಿಲ್ಲವೆಂದು ೋಷಿಸುತ್ತೇನೆ.

 

4) ನನ್ನ ತಂದೆ – ತಾಯಿಯವರು ಸಂಪೂರ್ಣವಾಗಿ  ನನ್ನನ್ನು ಅವಲಂಬಿಸಿರುವರೆಂದು ಹಾಗೂ ಅವರ ಮಾಸಿಕ ವರಮಾನವು ಪ್ರತಿ ತಿಂಗಳಿಗೆ 350-00 ರೂಪಾಯಿಗಳನ್ನು ಮೀರಿಲ್ಲವಾದ್ದರಿಂದ, ಅವರ ಬಗ್ಗೆ ನಾನು ಈ ಕ್ಲೇಮನ್ನು ಮಾಡಿರುವುದಾಗಿ ಈ ಮೂಲಕ ಘೋಷಿಸುತ್ತೇನೆ.

 

5) ನನಗಾಗಿ/ ನನ್ನ* ——– ಆದ ನನ್ನ ಕುಟುಂಬದ ಸದಸ್ಯರಾಗಿರುವ ಶ್ರೀ/ಶ್ರೀಮತಿ ———-ಸಂಬಂಧದಲ್ಲಿ ಖರೀದಿಸಿದ ಕನ್ನಡಕದ ಬಗ್ಗೆ ನಾನು 1/2/3 ನೇ ಬಾರಿಗೆ ಮರು ಸಂದಾಯವನ್ನು ಕ್ಲೇಮು ಮಾಡಿದ್ದೇನೆ ಎಂದು ಈ ಮೂಲಕ ೋಷಿಸುತ್ತೇನೆ.

 

 

                                                                          ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರನ/ಳ ಸಹಿ

ಟಿಪ್ಪಣಿ : ಪ್ರತಿಯೊಬ್ಬ ರೋಗಿಯ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿಯೂ ಪ್ರತ್ಯೇಕವಾದ ನಮೂನೆಯನ್ನು ಬಳಸತಕ್ಕದ್ದು.

  *   : ಇಲ್ಲಿ ಸಂಬಂಧಪಟ್ಟವರನ್ನು ಸೂಚಿಸಿ.

 

 

ನಮೂನೆ – ಬಿ

15 (1) ನೇ ನಿಯಮವನ್ನು ನೋಡಿರಿ

       ಕರ್ನಾಟಕ ಸರ್ಕಾರದ …………………………………………  ಇಲಾಖೆಯಲ್ಲಿ  …………………………..ರ ಕರ್ತವ್ಯ ನಿರ್ವಹಿಸುತ್ತಿರುವ ಶ್ರೀ/ಶ್ರೀಮತಿ………………………..ಇವರ ತಂದೆ/ತಾಯಿ/ಪತ್ನಿ/ಪತಿ/ಮಗ/ಮಗಳು/  ಆದ   ಶ್ರೀ/ಶ್ರೀಮತಿ ………………………………………. ಇವರು………………………………………………ಖಾಯಿಲೆಗಾಗಿ#    ದಿನಾಂಕ……………….ರಿಂದ

………………….ರವರೆಗೆ ………………………………ಇಲ್ಲಿ ನನ್ನ ಚಿಕಿತ್ಸಾ ಕೊಠಡಿಯಲ್ಲಿ ನನ್ನಿಂದ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ಪಡೆಯುತ್ತಿದ್ದು, ಹಾಗೂ ರೋಗಿಯ ಪರಿಸ್ಥಿತಿ ಸುಧಾರಿಸಲು/ ರೋಗಿಯ ಸ್ಥಿತಿ ತೀವ್ರವಾಗಿ ಕ್ಷೀಣಿಸುವುದನ್ನು ತಡೆಗಟ್ಟಲು ಈ ಮುಂದೆ ತಿಳಿಸಿರುವ ಔಷಧಿಗಳು ಅಗತ್ಯವಾಗಿರುವುದರಿಂದ, ನಾನು ಈ ಔಷಧಿಗಳನ್ನು ಖಾಸಗಿ ರೋಗಿಗಳಿಗೆ ಒದಗಿಸಲು ಈ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಲ್ಲಿ ಇವುಗಳ ದಾಸ್ತಾನು ಇರುವುದಿಲ್ಲ ಇದು ಸಮಾನ ಚಿಕಿತ್ಸಾ ಮೌಲ್ಯವುಳ್ಳ ಮಾರಾಟ ಸ್ವಾಮ್ಯ ಪಡೆದ ಅಗ್ಗದ ಔಷಧಿಗಳನ್ನಾಗಲೀ ಅಥವಾ ಮೂಲಭೂತ ಆಹಾರ ಪ್ರಸಾಧನ ಅಥವಾ ಸೋಂಕುಗಳ ನಿವಾರಕಗಳ ತಯಾರಿಕೆಗಳನ್ನಾಗಲೀ ಒಳಗೊಂಡಿರುವುದಿಲ್ಲ.

   ಬಿಡಿ ಅಕ್ಷರಗಳಲ್ಲಿ ಔಷಧಿಯ ಹೆಸರು                                                                       ಬೆಲೆ

                                                                                                                                    ರೂ   –    ಪೈ

 

 

ದಿನಾಂಕ :                                                                       ಅಧಿಕೃತ ವೈದ್ಯಕೀಯ ಸಹಾಯಕರ ಸಹಿ ಮತ್ತು ಹುದ್ದೆ

ಸೃಳ  :                                                                             ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಲ್ಲಿ ರೋಗಿಯನ್ನು ನೋಡಿಕೊಳ್ಳುತ್ತಿದ್ದ

ವೈದ್ಯಾಧಿಕಾರಿಯ ಸಹಿ

(#ಪ್ರಸವದ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿ ಸಮದರ್ಭಾನುಸಾರ ಖಾಯಿಲೆ ಎಂಬ ಪದಕ್ಕೆ ಬದಲಾಗಿ ಗರ್ಭಿಣಿಯಾಗಿರುವ ಅವಧಿಯಲ್ಲಿ ಶಿಶುವಿನ ಜನನ ಎಂಬ ಪದಗಳನ್ನು ಪ್ರತಿಸ್ಥಾಪಿಸಬಹುದು)

 

ರೂಪಾಯಿಗಳು ————————————-ಗಳಿಗಾಗಿ ಮೇಲು ರುಜು ಹಾಕಲಾಗಿದೆ.

(ರೂ ———————)